Physical rehabilitation in Brazilian pediatric intensive care units: a multicenter point prevalence study / Reabilitação física em unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras: um estudo multicêntrico de prevalência pontual

ABSTRACT Objective: To determine the prevalence and factors associated with the physical rehabilitation of critically ill children in Brazilian pediatric intensive care units. Methods: A 2-day, cross-sectional, multicenter point prevalence study comprising 27 pediatric intensive care units (out of 738) was conducted in Brazil in April and June 2019. This Brazilian study was part of a large multinational study called Prevalence of Acute Rehabilitation for Kids in the PICU (PARK-PICU). The primary outcome was the prevalence of mobility provided by physical therapy or occupational therapy. Clinical data on patient mobility, potential mobility safety events, and mobilization barriers were prospectively collected in patients admitted for ≥ 72 hours. Results: Children under the age of 3 years comprised 68% of the patient population. The prevalence of therapist-provided mobility was 74%, or 277 out of the 375 patient-days. Out-of-bed mobility was most positively associated with family presence (adjusted odds ratios 3.31;95%CI 1.70 - 6.43) and most negatively associated with arterial lines (adjusted odds ratios 0.16; 95%CI 0.05 - 0.57). Barriers to mobilization were reported on 27% of patient-days, the most common being lack of physician order (n = 18). Potential safety events occurred in 3% of all mobilization events. Conclusion: Therapist-provided mobility in Brazilian pediatric intensive care units is frequent. Family presence was high and positively associated with out-of-bed mobility. The presence of physiotherapists 24 hours a day in Brazilian pediatric intensive care units may have a substantial impact on the mobilization of critically ill children.

RESUMO Objetivo: Determinar a prevalência e os fatores associados à reabilitação física de crianças em estado grave em unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras. Métodos: Realizou-se um estudo de prevalência pontual multicêntrico, transversal, de 2 dias, abrangendo 27 unidades de terapia intensiva pediátrica (do total de 738) no Brasil em abril e junho de 2019. Este estudo brasileiro fez parte de um grande estudo multinacional chamado Prevalence of Acute Rehabilitation for Kids in the PICU (PARK-PICU). O desfecho primário foi a prevalência de mobilidade proporcionada pela fisioterapia ou pela terapia ocupacional. Foram coletados prospectivamente dados clínicos sobre a mobilidade do paciente, possíveis eventos de segurança de mobilidade e barreiras de mobilização em pacientes admitidos por ≥ 72 horas. Resultados: As crianças com idade inferior a 3 anos eram 68% da população de pacientes. A prevalência de mobilidade fornecida pelo terapeuta foi de 74%, ou 277 dos 375 pacientes-dia. A mobilidade para fora do leito foi mais positivamente associada à presença de familiares (razão de chance ajustada de 3,31; IC95% 1,70 - 6,43) e mais negativamente associada às linhas arteriais (razão de chance ajustada de 0,16; IC95% 0,05 - 0,57). Foram relatadas barreiras à mobilização em 27% dos pacientes-dia, sendo a mais comum a falta de prescrição médica (n = 18). Registaram-se eventuais eventos de segurança em 3% de todos os eventos de mobilização. Conclusão: A mobilidade proporcionada pelo terapeuta nas unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras é frequente. A presença de familiares foi alta e positivamente associada à mobilidade para fora do leito. A presença de fisioterapeutas 24 horas por dia nas unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras pode exercer papel importante na mobilização de crianças em estado grave.

Knowledge regarding extracorporeal membrane oxygenation management among Brazilian pediatric intensivists: a cross-sectional survey / Conhecimento do manejo da oxigenação por membrana extracorpórea de intensivistas pediátricos brasileiros: um inquérito transversal

ABSTRACT Objective: To assess Brazilian pediatric intensivists' general knowledge of extracorporeal membrane oxygenation, including evidence for its use, the national funding model, indications, and complications. Methods: This was a multicenter cross-sectional survey including 45 Brazilian pediatric intensive care units. A convenience sample of 654 intensivists was surveyed regarding their knowledge on managing patients on extracorporeal membrane oxygenation, its indications, complications, funding, and literature evidence. Results: The survey addressed questions regarding the knowledge and experience of pediatric intensivists with extracorporeal membrane oxygenation, including two clinical cases and 6 optional questions about the management of patients on extracorporeal membrane oxygenation. Of the 45 invited centers, 42 (91%) participated in the study, and 412 of 654 (63%) pediatric intensivists responded to the survey. Most pediatric intensive care units were from the Southeast region of Brazil (59.5%), and private/for-profit hospitals represented 28.6% of the participating centers. The average age of respondents was 41.4 (standard deviation 9.1) years, and the majority (77%) were women. Only 12.4% of respondents had taken an extracorporeal membrane oxygenation course. Only 19% of surveyed hospitals have an extracorporeal membrane oxygenation program, and only 27% of intensivists reported having already managed patients on extracorporeal membrane oxygenation. Specific extracorporeal membrane oxygenation management questions were responded to by only 64 physicians (15.5%), who had a fair/good correct response rate (median 63.4%; range 32.8% to 91.9%). Conclusion: Most Brazilian pediatric intensivists demonstrated limited knowledge regarding extracorporeal membrane oxygenation, including its indications and complications. Extracorporeal membrane oxygenation is not yet widely available in Brazil, with few intensivists prepared to manage patients on extracorporeal membrane oxygenation and even fewer intensivists recognizing when to refer patients to extracorporeal membrane oxygenation centers.

RESUMO Objetivo: Avaliar os conhecimentos gerais dos intensivistas pediátricos brasileiros sobre oxigenação por membrana extracorpórea, incluindo evidências de uso, modelo de custeio nacional, indicações e complicações. Métodos: Este estudo foi um inquérito transversal multicêntrico que incluiu 45 unidades de terapia intensiva pediátrica brasileiras. Realizou-se inquérito de conveniência com 654 intensivistas quanto aos seus conhecimentos sobre manejo de pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea, suas indicações, complicações, custeio e evidências bibliográficas. Resultados: O inquérito abordou questões relativas aos conhecimentos e à experiência dos intensivistas pediátricos sobre oxigenação por membrana extracorpórea, incluindo dois casos clínicos e seis questões facultativas sobre o manejo de pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea. Dos 45 centros convidados, 42 (91%) participaram do estudo, e 412 (63%) dos 654 intensivistas pediátricos responderam ao inquérito. A maioria das unidades de terapia intensiva pediátrica eram da Região Sudeste do Brasil (59,5%), e os hospitais privados com fins lucrativos representavam 28,6% dos centros participantes. A média de idade dos respondentes era de 41,4 (desvio-padrão de 9,1) anos, e a maioria (77%) era mulher. Apenas 12,4% dos respondentes tinham formação em oxigenação por membrana extracorpórea. Dos hospitais pesquisados, apenas 19% tinham um programa de oxigenação por membrana extracorpórea, e apenas 27% dos intensivistas declararam já ter manejado pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea. Apenas 64 médicos (15,5%) responderam a questões específicas sobre o manejo de oxigenação por membrana extracorpórea (mediana 63,4%; oscilando entre 32,8% e 91,9%). Conclusão: A maioria dos intensivistas pediátricos brasileiros demonstrou conhecimentos limitados de oxigenação por membrana extracorpórea, incluindo suas indicações e complicações. A oxigenação por membrana extracorpórea ainda não está amplamente disponível no Brasil, com poucos intensivistas preparados para o manejo de pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea e ainda menos intensivistas capazes de reconhecer quando devem encaminhar pacientes para centros de oxigenação por membrana extracorpórea.

Development of a prognostic model for pediatric acute liver failure in a Brazilian center

Abstract Objective: Pediatric acute liver failure (PALF) is a heterogeneous, rare, and severe condition, which outcome is survival due to liver spontaneous recovery or death. The patients who do not recover may be allocated to liver transplantation, which is the standard treatment. This study aimed to build a prognostic model to support the clinical decision to indicate liver transplantation for patients with PALF in a Brazilian center. Methods: The authors retrospectively analyzed the clinical variables of 120 patients in the liver transplantation program of the 'Children's Institute of the University of São Paulo, Brazil. The authors conducted a univariate analysis of variables associated with survival in PALF. Logistic multivariate analysis was performed to find a prognostic model for the outcome of patients with pediatric acute liver failure. Results: Risk factors were analyzed using univariate analysis. Two prognostic models were built using multiple logistic regression, which resulted in 2 models: model 1(INR/ALT) and model 2 (INR/Total bilirubin). Both models showed a high sensitivity (97.9%/96.9%), good positive predictive value (89.5%/90.4%), and accuracy (88.4%/88.5%), respectively. The receiver operating characteristic was calculated for both models, and the area under the curve was 0.87 for model 1 and 0.88 for model 2. The Hosmer-Lemeshow test showed that model 1 was good. Conclusion: The authors built a prognostic model for PALF using INR and ALT that can contribute to the clinical decision to allocate patients to liver transplantation.

Prevalence and functional status of children with complex chronic conditions in Brazilian PICUs during the COVID-19 pandemic

Abstract Objective The proportion of children with complex chronic conditions is increasing in PICUs around the world. We determined the prevalence and functional status of children with complex chronic conditions in Brazilian PICUs during the COVID-19 pandemic. Methods The authors conducted a point prevalence cross-sectional study among fifteen Brazilian PICUs during the COVID-19 pandemic. The authors enrolled all children admitted to the participating PICUs with complex chronic conditions on three different days, four weeks apart, starting on April 4th, 2020. The authors recorded the patient's characteristics and functional status at admission and discharge days. Results During the 3 study days from March to June 2020, the authors enrolled 248 patients admitted to the 15 PICUs; 148 had CCC (prevalence of 59.7%). Patients had a median of 1 acute diagnosis and 2 chronic diagnoses. The use of resources/devices was extensive. The main mode of respiratory support was conventional mechanical ventilation. Most patients had a peripherally inserted central catheter (63.1%), followed by a central venous line (52.5%), and 33.3% had gastrostomy or/and tracheostomy. The functional status score was significantly better at discharge compared to admission day due to the respiratory status improvement. Conclusions The prevalence of children with CCC admitted to the Brazilian PICUs represented 59.7% of patients during the COVID-19 pandemic. The functional status of these children improved during hospitalization, mainly due to the respiratory component.

Tracheostomy practices in children on mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis

Abstract Objective: To evaluate current practices of tracheostomy in children regarding the ideal timing of tracheostomy placement, complications, indications, mortality, and success in decannulation. Source of data: The authors searched PubMed, Embase, Cochrane Library, Google Scholar, and complemented by manual search. The guidelines of PRISMA and MOOSE were applied. The quality of the included studies was evaluated with the Newcastle-Ottawa Scale. Information extracted included patients' characteristics, outcomes, time to tracheostomy, and associated complications. Odds ratios (ORs) with 95% CIs were computed using theMantel-Haenszel method. Synthesis of data: Sixty-six articles were included in the qualitative analysis, and 8 were included in the meta-analysis about timing for tracheostomy placement. The risk ratio for "death in hospital outcome" did not show any benefit from performing a tracheostomy before or after 14 days of mechanical ventilation (p = 0.49). The early tracheostomy before 14 days had a great impact on the days of mechanical ventilation (-26 days in mean difference, p < 0.00001). The authors also found a great reduction in hospital length of stay (-31.4 days, p < 0.008). For the days in PICU, the mean reduction was of 14.7 days (p < 0.007). Conclusions: The meta-analysis suggests that tracheostomy performed in the first 14 days of ventilation can reduce the time spent on the ventilator, and the length of stay in the hospital, with no effect on mortality. The decision to perform a tracheostomy early or late may be more dependent on the baseline disease than on the time spent on ventilation.

Oxigenação por membrana extracorpórea na insuficiência respiratória em crianças: os anos antes e depois da pandemia de H1N1 de 2009 / Extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure in children: the years before and after the 2009 H1N1 pandemic

RESUMO Objetivo: Avaliar o impacto no número de casos de oxigenação por membrana extracorpórea e as taxas de sobrevivência nos anos seguintes à pandemia de H1N1 de 2009. Métodos: Avaliaram-se dois períodos distintos de utilização de oxigenação por membrana extracorpórea como suporte para insuficiência respiratória em crianças, por meio da análise de conjuntos de dados da Extracorporeal Life Support Organization. Foram construídos modelos autorregressivos integrados de médias móveis para estimar os efeitos da pandemia. O ano de 2009 foi o ano de intervenção (epidemia de H1N1) em um modelo de séries temporais interrompidas. Os dados colhidos entre 2001 e 2010 foram considerados pré-intervenção e os obtidos entre 2010 e 2017 como pós-intervenção. Resultados: Em comparação com o período entre 2001 e 2010, o período entre 2010 e 2017 mostrou aumento das taxas de sobrevivência (p < 0,0001), com melhora significante da sobrevivência quando se realizou oxigenação por membrana extracorpórea nos casos de insuficiência aguda por pneumonia viral. Antes do ponto de nível de efeito (2009), o modelo autorregressivo integrado de médias móveis mostrou aumento de 23 casos de oxigenação por membrana extracorpórea ao ano. Em termos de sobrevivência, a curva mostra que não houve aumento significante das taxas de sobrevivência antes de 2009 (p = 0,41), porém o nível de efeito foi próximo à significância após 2 anos (p = 0,05), com aumento de 6% na sobrevivência. Em 4 anos, ocorreu aumento de 8% (p = 0,03) na sobrevivência, e, 6 anos após 2009, a sobrevivência mostrou aumento de até 10% (p = 0,026). Conclusão: Nos anos após 2009, ocorreu significante e progressivo aumento global das taxas de sobrevivência com oxigenação por membrana extracorpórea para todos os casos, principalmente em razão de melhoras tecnológicas e dos protocolos de tratamento para insuficiência respiratória aguda relacionada à pneumonia viral e a outras condições respiratórias.

ABSTRACT Objective: To evaluate whether there was any impact on the number of pediatric extracorporeal membrane oxygenation runs and survival rates in the years subsequent to the 2009 pandemic. Methods: We studied two different periods of extracorporeal membrane oxygenation support for respiratory failure in children by analyzing datasets from the Extracorporeal Life Support Organization. Autoregressive integrated moving average models were constructed to estimate the effect of the pandemic. The year 2009 was the year of intervention (the H1N1 epidemic) in an interrupted time series model. Data collected from 2001 - 2010 were considered preintervention, and data collected from 2010 - 2017 were considered postintervention. Results: There was an increase in survival rates in the period 2010 - 2017 compared to 2001 - 2010 (p < 0.0001), with a significant improvement in survival when extracorporeal membrane oxygenation was performed for acute respiratory failure due to viral pneumonia. The autoregressive integrated moving average model shows an increase of 23 extracorporeal membrane oxygenation runs per year, prior to the point of the level effect (2009). In terms of survival, the preslope shows that there was no significant increase in survival rates before 2009 (p = 0.41), but the level effect was nearly significant after two years (p = 0.05), with a 6% increase in survival. In four years, there was an 8% (p = 0.03) increase in survival, and six years after 2009, there was up to a 10% (p = 0.026) increase in survival. Conclusion: In the years following 2009, there was a significant, global incremental increase in the extracorporeal membrane oxygenation survival rates for all runs, mainly due to improvements in the technology and treatment protocols for acute respiratory failure related to viral pneumonia and other respiratory conditions.

Práticas clínicas relacionadas a cânulas nasais de alto fluxo em terapia intensiva pediátrica no Brasil em comparação com as de outros países: um inquérito brasileiro / Clinical practices related to high-flow nasal cannulas in pediatric critical care in Brazil compared to other countries: a Brazilian survey

RESUMO Objetivo: Descrever as práticas clínicas atuais relacionadas à utilização de cânula nasal de alto fluxo por intensivistas pediátricos brasileiros e compará-las com as de outros países. Métodos: Para o estudo principal, foi administrado um questionário a intensivistas pediátricos em países das Américas do Norte e do Sul, Ásia, Europa e Austrália/Nova Zelândia. Comparou-se a coorte brasileira com coortes dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Índia. Resultados: Responderam ao questionário 501 médicos, dos quais 127 eram do Brasil. Apenas 63,8% dos participantes brasileiros tinham disponibilidade de cânula nasal de alto fluxo, em contraste com 100% dos participantes no Reino Unido, no Canadá e nos Estados Unidos. Coube ao médico responsável a decisão de iniciar a utilização de uma cânula nasal de alto fluxo segundo responderam 61,2% dos brasileiros, 95,5% dos localizados no Reino Unido, 96,6% dos participantes dos Estados Unidos, 96,8% dos médicos canadenses e 84,7% dos participantes da Índia; 62% dos participantes do Brasil, 96,3% do Reino Unido, 96,6% dos Estados Unidos, 96,8% do Canadá e 84,7% da Índia relataram que o médico responsável era quem definia o desmame ou modificava as regulagens da cânula nasal de alto fluxo. Quando ocorreu falha da cânula nasal de alto fluxo por desconforto respiratório ou insuficiência respiratória, 82% dos participantes do Brasil considerariam uma tentativa com ventilação não invasiva antes da intubação endotraqueal, em comparação com 93% do Reino Unido, 88% dos Estados Unidos, 91,5% do Canadá e 76,8% da Índia. Mais intensivistas brasileiros (6,5%) do que do Reino Unido, Estados Unidos e Índia (1,6% para todos) afirmaram utilizar sedativos com frequência concomitantemente à cânula nasal de alto fluxo. Conclusão: A disponibilidade de cânulas nasais de alto fluxo no Brasil ainda não é difundida. Há algumas divergências nas práticas clínicas entre intensivistas brasileiros e seus colegas estrangeiros, principalmente nos processos e nas tomadas de decisão relacionados a iniciar e desmamar o tratamento com cânula nasal de alto fluxo.

ABSTRACT Objective: To describe current clinical practices related to the use of high-flow nasal cannula therapy by Brazilian pediatric intensivists and compare them with those in other countries. Methods: A questionnaire was administered to pediatric intensivists in North and South America, Asia, Europe, and Australia/New Zealand for the main study. We compared the Brazilian cohort with cohorts in the United States of America, Canada, the United Kingdom, and India Results: Overall, 501 physicians responded, 127 of which were in Brazil. Only 63.8% of respondents in Brazil had a high-flow nasal cannula available, in contrast to 100% of respondents in the United Kingdom, Canada, and the United States. The attending physician was responsible for the decision to start a high-flow nasal cannula according to 61.2% respondents in Brazil, 95.5% in the United Kingdom, 96.6% in the United States, 96.8% in Canada, and 84.7% in India. A total of 62% of respondents in Brazil, 96.3% in the United Kingdom, 96.6% in the United States, 96.8% in Canada, and 84.7% in India reported that the attending physician was responsible for the decision to wean or modify the high-flow nasal cannula settings. When high-flow nasal cannula therapy failed due to respiratory distress/failure, 82% of respondents in Brazil would consider a trial of noninvasive ventilation before endotracheal intubation, compared to 93% in the United Kingdom, 88% in the United States, 91.5% in Canada, and 76.8% in India. More Brazilian intensivists (6.5%) than intensivists in the United Kingdom, United States, and India (1.6% for all) affirmed using sedatives frequently with high-flow nasal cannulas. Conclusion: The availability of high-flow nasal cannulas in Brazil is still not widespread. There are some divergences in clinical practices between Brazilian intensivists and their colleagues abroad, mainly in processes and decision-making about starting and weaning high-flow nasal cannula therapy.

High-flow nasal cannula as a post-extubation respiratory support strategy in preterm infants: a systematic review and meta-analysis / Cânula nasal de alto fluxo como estratégia de suporte respiratório pós-extubação em recém-nascidos prematuros: uma revisão sistemática e metanálise

Abstract Objective: Perform a systematic review and meta-analysis to assess the effectiveness and complications caused by the use of the high-flow nasal cannula in relation to the post-extubation continuous positive airway pressure system in preterm newborns. Data Sources: The searches were performed from January 2013 to December 2018 in the PubMed and Embase databases, as well as a manual search on the internet. Data Synthesis: Two reviewers independently conducted the search, and a third reviewer resolved questions that arose. Ninety-eight articles from the chosen sources were evaluated, and 66 were discarded because they did not meet the inclusion criteria (inadequate topic, age range, or design, in addition to the duplicates). Fifteen articles were read in full, and five more were discarded due to inadequacy to the topic or design. There were ten articles left for systematic review and four for meta-analysis. The study showed non-inferiority in terms of therapeutic failure of the high-flow nasal cannula in relation to continuous positive airway pressure after extubation of preterm newborns. In the meta-analysis, nasal trauma was significantly lower in patients submitted to the high-flow nasal cannula compared to those using continuous positive airway pressure (p < 0.00001). Conclusion: The high-flow nasal cannula is not inferior to continuous positive airway pressure for post-extubation respiratory support in preterm newborns with a gestational age of 32 weeks or less and greater than 28 weeks, in addition to resulting in less nasal trauma.

Resumo Objetivo: Realizar revisão sistemática e metanálise para avaliar efetividade e complicações decorrentes do uso da cânula nasal de alto fluxo em relação ao sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas no período pós-extubação em recém-nascidos prematuros. Fontes dos dados: As buscas foram feitas de janeiro de 2013 a dezembro de 2018 nas bases de dados PubMed, Embase e busca manual em arquivos da internet. Resumo dos dados: Dois revisores fizeram a busca de forma independente, um terceiro revisor ficou para dirimir dúvidas. Foram avaliados 98 artigos das fontes escolhidas, 66 descartados por não se enquadrar nos critérios de inclusão (tema, faixa etária ou desenho inadequados, além dos duplicados). Foram lidos 15 artigos na íntegra, foram descartados mais 5 por inadequação ao tema ou desenho. Restaram 10 artigos para revisão sistemática e 4 para metanálise. O estudo evidenciou não inferioridade em termos de falha terapêutica da cânula nasal de alto fluxo em relação ao sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas na pós-extubação de recém-nascidos prematuros. Na metanálise, foi significativamente menor o trauma nasal nos pacientes em cânula nasal de alto fluxo em relação ao que usaram sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas (p < 0,00001). Conclusão: A cânula nasal de alto fluxo não é inferior ao sistema de pressão positiva contínua de vias aéreas para o suporte respiratório pós-extubação de recém-nascidos prematuros com idade gestacional igual a ou menor do que 32 semanas e maior do que 28 semanas, além de provocar menos trauma nasal.

Practices related to assessment of sedation, analgesia and delirium among critical care pediatricians in Brazil / Práticas relacionadas à avaliação de sedação, analgesia e delirium entre pediatras intensivistas no Brasil

ABSTRACT Objective To understand the use of tools, protocols and comfort measures related to sedation/analgesia, and to screen the occurrence of delirium in pediatric intensive care units. Methods A survey with 14 questions was distributed by e-mail to Brazilian critical care pediatricians. Eight questions addressed physician and hospital demographics, and six inquired practices to assess sedation, analgesia, and delirium in pediatric intensive care units. Results Of 373 questionnaires sent, 61 were answered (16.3%). The majority of physicians were practicing in the Southeast region (57.2%). Of these, 46.5% worked at public hospitals, 28.6% of which under direct state administration. Of respondents, 57.1% used formal protocols for sedation and analgesia, and the Ramsay scale was the most frequently employed (52.5%). Delirium screening scores were not used by 48.2% of physicians. The Cornell Assessment of Pediatric Delirium was the score most often used (23.2%). The majority (85.7%) of physicians did not practice daily sedation interruption, and only 23.2% used non-pharmacological measures for patient comfort frequently, with varied participation of parents in the process. Conclusion This study highlights the heterogeneity of practices for assessment of sedation/analgesia and lack of detection of delirium among critical care pediatricians in Brazil.

RESUMO Objetivo Compreender o uso de ferramentas, protocolos e medidas de conforto relacionadas à sedação/analgesia, além de rastrear a presença de delirium em unidades de terapia intensiva pediátricas. Métodos Um inquérito com 14 questões foi distribuído, por meio de correio eletrônico, para médicos pediatras intensivistas brasileiros. Oito questões eram sobre os dados demográficos dos médicos e dos hospitais, e seis questões eram sobre as práticas na avaliação da sedação, analgesia e delirium em unidades de terapia intensiva pediátrica. Resultados Responderam ao inquérito 61 médicos dos 373 e-mails enviados (taxa de resposta de 16,3%). A maioria dos médicos era da Região Sudeste (57,2%) e 46,5% trabalhavam em hospitais públicos, sendo 28,6% sob administração direta do Estado. Dos respondedores, 57,1% utilizavam protocolos formais de sedação e analgesia, sendo a escala de Ramsay a mais utilizada (52,5%). Não utilizavam escores de rastreamento de delirium 48,2% dos médicos, e o Cornell Asssessment of Pediatric Delirium (23,2%) foi o mais utilizado. A maioria (85,7%) dos médicos não utilizou a prática da interrupção diária da sedação, e apenas 23,2% utilizavam medidas não farmacológicas para o conforto do paciente com frequência, com a participação heterogênea dos pais nesse processo. Conclusão Este estudo destaca a heterogeneidade nas práticas de avaliação da sedação/analgesia e insuficiência de rastreamento de delirium entre os intensivistas pediátricos brasileiros.

Management of acute respiratory distress syndrome in a child with adenovirus pneumonia: case report and literature review / Manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo em criança com pneumonia por adenovírus: relato de caso e revisão da literatura

ABSTRACT Objective: To report the case of a child who developed acute respiratory distress syndrome (ARDS) from a pulmonary infection by adenovirus. Case description: A female patient aged 2 years and 6 months, weighting 10,295 grams developed fever, productive cough and vomiting, later on progressing to ARDS despite initial therapy in accordance with the institutional protocol for ARDS treatment. The child evolved to refractory hypoxemia and hypercapnia, requiring high parameters of mechanical pulmonary ventilation and use of vasoactive agents. In the treatment escalation, the patient received steroids, inhaled nitric oxide (iNO), was submitted to the prone position, started oscillatory high-frequency ventilation (HFOV) and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was indicated due to severe refractory hypoxemia. During this time, the patient's clinical response was favorable to HFOV, improving oxygenation index and hypercapnia, allowing the reduction of vasoactive medications and mechanical ventilation parameters, and then the indication of ECMO was suspended. The patient was discharged after 26 days of hospital stay without respiratory or neurological sequelae. Comments: Adenovirus infections occur mainly in infants and children under 5 years of age and represent 2 to 5% of respiratory diseases among pediatric patients. Although most children with adenovirus develop a mild upper respiratory tract disease, more severe cases can occur. ARDS is a serious pulmonary inflammatory process with alveolar damage and hypoxemic respiratory failure; Adenovirus pneumonia in children may manifest as severe pulmonary morbidity and respiratory failure that may require prolonged mechanical ventilation. Exclusive pulmonary recruitment and HFOV are advantageous therapeutic options.

RESUMO Objetivo: Descrever paciente que evoluiu com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) a partir de infecção pulmonar por adenovírus. Descrição do caso: Paciente de dois anos e seis meses, sexo feminino, peso de 10295 g, que apresentou com quadro de febre, tosse produtiva e vômitos, evoluindo para SDRA. Apesar da terapêutica inicial em conformidade com o protocolo institucional de tratamento da SDRA, a criança evoluiu para hipoxemia e hipercapnia refratárias, necessitando de elevados parâmetros de ventilação pulmonar mecânica e utilização de agentes vasoativos. No escalonamento da terapêutica, a paciente recebeu terapias adjuvantes, foi iniciada ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) e indicada oxigenação por membrana extracorpórea (OMEC) pela hipoxemia grave refratária. Nesse ínterim, a paciente apresentou resposta clínica favorável à VOAF, melhorando do quadro ventilatório e possibilitando a redução das medicações vasoativas e dos parâmetros de ventilação mecânica. A paciente recebeu alta hospitalar após 26 dias de internação, sem sequelas respiratórias ou neurológicas. Comentários: As infecções por adenovírus ocorrem principalmente em lactentes e crianças com menos de cinco anos de idade e representam de 2 a 5% das doenças respiratórias entre os pacientes pediátricos. Embora a maioria das crianças com infecção por adenovírus desenvolva doença leve do trato respiratório superior, casos mais graves podem ocorrer com comprometimento do trato respiratório inferior. A pneumonia por adenovírus em crianças pode se manifestar com morbidade pulmonar grave e insuficiência respiratória com risco de vida, o que resulta na necessidade de suporte mecânico prolongado. O recrutamento pulmonar exclusivo pela VOAF pode ser uma opção terapêutica útil.

Malignant hyperthermia in a child after magnetic resonance imaging: a case report / Hipertermia maligna em criança após exame de ressonância magnética: relato de caso

ABSTRACT Objective: To report on a case of malignant hyperthermia in a child after a magnetic resonance imaging of the skull was performed using sevoflurane anesthesia. Case description: A 3-year-old boy admitted to the pediatric intensive care unit after presenting clinical and laboratory findings consistent with unspecified viral meningoencephalitis. While the patient was sedated, a magnetic resonance imaging of the skul was performed using propofol followed by the administration of sevoflurane through a laryngeal mask in order to continue anesthesia. Approximately three hours after the start of the procedure, the patient presented persistent tachycardia, tachypnea, generalized muscular stiffness and hyperthermia. With a diagnostic hypothesis of malignant hyperthermia, dantrolene was then administered, which immediately induced muscle stiffness, tachycardia, tachypnea and reduced body temperature. Comments: Malignant hyperthermia is a rare pharmacogenetic syndrome characterized by a severe hypermetabolic reaction after the administration of halogenated inhalational anesthetics or depolarizing muscle relaxants such as succinylcholine, or both. Although it is a potentially fatal disease, the rapid administration of continued doses dantrolene has drastically reduced the morbidity and mortality of the disease.

RESUMO Objetivo: Relatar um caso de hipertermia maligna em criança após exame de ressonância magnética de crânio realizada sob efeito anestésico de sevoflurano. Descrição do caso: Menino de três anos de idade, admitido na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) após apresentar quadros clínico e laboratorial compatíveis com meningoencefalite viral não especificada. Foi realizado um exame de ressonância magnética de crânio com sedação utilizando, na indução anestésica, o propofol seguido pela administração de sevoflurano por meio de máscara laríngea para manutenção anestésica. Aproximadamente três horas após o início do procedimento, o paciente apresentou taquicardia, taquipneia, rigidez muscular generalizada e hipertermia persistentes. Com hipótese diagnóstica de hipertermia maligna, foi então administrado dantrolene, que fez ceder de forma imediata a rigidez muscular, a taquicardia, a taquipneia e reduziu a temperatura corporal. Comentários: A hipertermia maligna é uma síndrome farmacogenética rara, que se caracteriza por reação hipermetabólica grave após administração de anestésicos inalatórios halogenados e/ou relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina. Apesar de ser uma doença potencialmente fatal, a rápida administração de dantrolene, junto às doses de manutenção, tem reduzido drasticamente a morbimortalidade da doença.

Fulminant acute hepatitis in pediatrics in Latin America and the Caribbean

SUMMARY OBJECTIVE: The objective of this review was to investigate the epidemiology of Fulminant Acute Hepatitis in Latin America and the Caribbean and identify possible measures aimed at a better understanding and improvement of patient support. METHODS: We used 3 different researchers to investigate the topic of Fulminant Acute Hepatitis in pediatrics in papers published by Latin American and Caribbean authors in the PubMed and SciELO databases from 2000 to 2016. RESULTS: We found 2,879 articles in the databases searched. After selecting and excluding articles according to the study protocol, 68 remaining studies were obtained for analysis. A total of 1,265 cases of acute fulminant hepatitis were detected, with a predominance of females (42.9%), followed by males (39.4%), with no description of sex in 17.7% of the cases. The main cause was viral hepatitis, representing 45.1% of the cases. The hepatitis A virus was responsible for 34.7% of the total cases and 76.9% of the infectious causes. Of the total number of patients, 26.9% were described as idiopathic, and 11.5% had no cause. CONCLUSION: The preventable causes of Fulminant Acute Hepatitis include hepatitis viruses - primarily the hepatitis A virus - and poisoning. Active vaccination, basic sanitation, and public awareness can reduce the number of patients and, consequently, the costs of liver transplantation due to these causes.

RESUMO OBJETIVO: O objetivo desta revisão foi investigar a epidemiologia da hepatite aguda fulminante na América Latina e Caribe e identificar possíveis ações objetivando melhor compreensão e melhora do suporte desses pacientes. MÉTODOS: Pesquisou-se o tema hepatite aguda fulminante em pediatria, publicado por autores da América Latina e Caribe nas bases de dados PubMed e SciELO por três diferentes investigadores no período de 2000 a 2016. RESULTADOS: Foram encontrados 2.879 artigos nos bancos de dados pesquisados. Após seleção e exclusão de artigos de acordo com o protocolo de pesquisa, resultaram 68 estudos remanescentes para análise. Foram avaliados 1.265 casos com hepatite aguda fulminante, havendo predominância no sexo feminino (42,9%), seguido do masculino (39,4%), sendo que não houve a descrição de sexo em 17,7% dos casos. A principal causa foram as hepatites virais (HV), representando 45,1% dos casos. O vírus da hepatite A foi responsável por 34,7% do total de casos e por 76,9% das causas infecciosas. Do total de pacientes, 26,9% foram descritos como idiopáticos e 11,5% não tiveram causa descrita. CONCLUSÃO: As causas evitáveis de hepatite aguda fulminante incluem os vírus da hepatite — principalmente o vírus da hepatite A — e intoxicações. A vacinação ativa, o saneamento básico e a conscientização pública podem reduzir o número de doentes e, consequentemente, os custos com transplante hepático por essas causas.

Avaliação do uso de sistemas de prontuário eletrônico nas unidades de terapia intensiva brasileiras / Evaluation of the use of electronic medical record systems in Brazilian intensive care units

RESUMO Objetivo: Examinar a prevalência do uso de sistemas de prontuário eletrônico nas unidades de terapia intensiva brasileiras, bem como a percepção dos médicos intensivistas em relação à contribuição dos sistemas de prontuário eletrônico para a melhoria da segurança e qualidade na prática clínica. Métodos: Por meio de questionário on-line, médicos que trabalhavam em unidades de terapia intensiva no Brasil responderam questões sobre o uso dos sistemas de prontuário eletrônico nos hospitais em que trabalhavam. As questões eram sobre o tipo de prontuário eletrônico utilizado e o nível de satisfação dos médicos com estes sistemas relativamente à melhoria na qualidade e na segurança. Resultados: Dos 4.772 convites enviados, 204 médicos responderam o questionário. A maioria utilizava sistema de prontuário e prescrição eletrônico (92,6%), trabalhava em hospitais privados (43,1%), em unidade de terapia intensiva adulto geral (66,7%), utilizava primordialmente o sistema privado A (39,2%), com tempo de implementação entre 2 a 4 anos (25,5%). Ainda, a maioria (84,6%) acreditava que o sistema eletrônico conferia mais qualidade que o sistema no papel, enquanto 76,7% percebiam uma melhor segurança nos sistemas eletrônicos comparados com aqueles no papel. Conclusão: Os sistemas de prontuário eletrônico parecem ser amplamente utilizados pelos médicos intensivistas brasileiros que responderam ao questionário e, segundo os dados, parecem conferir maior qualidade e segurança que o prontuário no papel.

ABSTRACT Objective: To examine the prevalence of the use of electronic medical record systems in Brazilian intensive care units and the perceptions of intensive care physicians regarding the contribution of electronic medical record systems toward improving safety and quality in clinical practice. Methods: Using an online questionnaire, physicians working in Brazilian intensive care units answered questions about the use of electronic medical record systems in the hospitals in which they worked. They were asked about the types of electronic medical record systems used and their levels of satisfaction with these systems in terms of improving quality and safety. Results: Of the 4,772 invitations sent, 204 physicians responded to the questionnaire. Most used electronic medical record and prescription systems (92.6%), worked in private hospitals (43.1%), worked in general adult intensive care units (66.7%) and used Private System A (39.2%); most systems had been used for between 2 and 4 years (25.5%). Furthermore, the majority (84.6%) believed that the electronic system provided better quality than a paper system, and 76.7% believed that electronic systems provided greater safety than paper systems. Conclusion: Electronic medical record systems seem to be widely used by the Brazilian intensive care physicians who responded to the questionnaire and, according to the data, seem to provide greater quality and safety than do paper records.

Cânula nasal de alto fluxo pós-extubação traqueal em criança com obstrução de vias aéreas superiores: relato de caso / High-flow nasal cannula post-tracheal extubation in a child with upper airway obstruction: case report

RESUMO Objetivo: Relatar o caso de um lactente que necessitou de intubação traqueal no setor de emergência pediátrica por conta de laringite aguda grave e que, após a extubação traqueal programada, fez uso, com sucesso, da cânula nasal de alto fluxo, a qual, possivelmente, evitou a falha da extubação traqueal. Descrição do caso: Paciente masculino, 8 meses de idade, admitido no pronto atendimento de pediatria com desconforto respiratório agudo por causa de obstrução alta de vias aéreas secundária à laringite aguda grave. Foi imediatamente intubado e encaminhado para a unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica. Apresentou falha de extubação em função de edema importante de laringe evidenciado por broncoscopia, o que contraindicou a extubação. Na segunda tentativa de extubação, o paciente apresentou desconforto respiratório, melhorando após uso da cânula nasal de alto fluxo, com redução da frequência cardíaca e respiratória, possibilitando a extubação com sucesso. Comentários: O uso da cânula nasal de alto fluxo foi eficaz e apresentou boa resposta nesse paciente com laringite aguda, sugerindo ser um possível adjuvante para o tratamento, evitando-se a piora do quadro respiratório e da necessidade de reintubação.

ABSTRACT Objective: To report a case of a patient who required tracheal intubation in a pediatric emergency department due to acute laryngitis and that, after the planned extubation, has successfully used the high-flow nasal cannula, which possibly prevented extubation failure. Case description: A male 8-month-old child was admitted to the pediatric emergency room with acute respiratory distress due to a high airway obstruction secondary to severe acute laryngitis. He was immediately intubated and referred to the pediatric intensive care unit. He presented extubation failure due to a significant laryngeal edema evidenced by bronchoscopy. In the second attempt to extubate, he presented respiratory distress, but, after the use of the high-flow nasal cannula, he became stable, reducing the heart and respiratory frequencies, and the extubation was successful. Comments: The use of the high-flow nasal cannula was effective and presented good response in this patient with acute laryngitis, suggesting that it is a possible adjuvant for the treatment, avoiding worsening respiratory conditions and the need for reintubation.

Síndrome posterior do tronco cerebral e o uso de ventilação assistida ajustada neuralmente (nava) em lactente / Dorsal brainstem syndrome and the use of neurally adjusted ventilatory assist (nava) in an infant

RESUMO Objetivo: Relatar um caso raro de síndrome posterior do tronco cerebral em um lactente após um episódio hipóxico-isquêmico devido a sepse grave, e o uso da ventilação assistida ajustada neuralmente no auxílio diagnóstico e no desmame da ventilação mecânica. Descrição do caso: Lactente masculino de 2 meses de idade, previamente hígido, apresentou sepse grave que evoluiu para síndrome posterior do tronco encefálico, entidade que pode ocorrer após lesão hipóxico-isquêmica em neonatos e lactentes e que apresenta imagens de ressonância magnética muito particulares. Devido à lesão neurológica, permaneceu em ventilação mecânica. Optou-se por iniciar ventilação assistida ajustada neuralmente para verificar a patência da condução do nervo frênico ao diafragma e auxiliar no desmame da ventilação mecânica. Comentários: A síndrome posterior do tronco cerebral é uma entidade rara que deve ser considerada em lactentes após evento hipóxico-isquêmico.

ABSTRACT Objective: To report a rare case of dorsal brainstem syndrome in an infant after hypoxic-ischemic episode due to severe sepsis and the use of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) to aid in diagnosis and in the removal of mechanical ventilation. Case description: A 2-month-old male infant, previously healthy, presented with severe sepsis that evolved to dorsal brainstem syndrome, which usually occurs after hypoxic-ischemic injury in neonates and infants, and is related to very specific magnetic resonance images. Due to neurological lesions, thei nfant remained in mechanical ventilation. A NAVA module was installed to keep track of phrenic nerve conduction to the diaphragm, having successfully showed neural conduction and helped removing mechanical ventilation. Comments: Dorsal brainstem syndrome is a rare condition that should be considered after hypoxic-ischemic episode in infants.

Abdominal mucormycosis in a child: a case report

Abstract A 2-year-old Brazilian female child from the countryside in Bahia State presented with pain in the right flank of the abdomen, accompanied by a daily fever for about 2 weeks before admission. A large mass in the abdomen was resected by the surgical team. The biopsies revealed the mass was an intra-abdominal mucormycosis. However, the diagnosis was late, and despite treatment (amphotericin B) initiation, the patient eventually died.

Hemorragia intracraniana espontânea em pediatria: relato de paciente hemofílico que sobreviveu devido a cisto cerebral / Spontaneous intracranial hemorrhage in children: report of a hemophilia patient who survived due to a brain cyst

RESUMO Relatamos o caso de um uma criança de 2 anos de idade que sobreviveu após um episódio agudo de hemorragia intracraniana espontânea grave com sinais clínicos e radiológicos de hipertensão intracraniana e herniação transtentorial. O paciente foi para cirurgia de urgência para drenagem do hematoma, sendo inserido um cateter para monitorar a pressão intracraniana. Na análise da tomografia de crânio inicial, antes da drenagem do hematoma, constatou-se um cisto cerebral contralateral ao hematoma que, segundo análise do neurocirurgião e do neuroradiologista, possivelmente evitou um desfecho pior, visto que o cisto serviu de acomodação para o cérebro após a hemorragia maciça. Após investigação, constatou-se tratar de um caso de hemofilia tipo A sem diagnóstico prévio. O paciente foi tratado em terapia intensiva com controle da pressão intracraniana, reposição de fator VIII e obteve alta sem sequelas neurológicas evidentes.

ABSTRACT We report the case of a 2-year-old child who survived an acute episode of severe spontaneous intracranial hemorrhage with clinical and radiological signs of intracranial hypertension and transtentorial herniation. The patient underwent emergency surgery to drain the hematoma, and a catheter was inserted to monitor intracranial pressure. In the initial computed tomography analysis performed prior to hematoma drainage, a brain cyst was evident contralateral to the hematoma, which, based on the analysis by the care team, possibly helped to avoid a worse outcome because the cyst accommodated the brain after the massive hemorrhage. After the investigation, the patient was determined to have previously undiagnosed hemophilia A. The patient underwent treatment in intensive care, which included the control of intracranial pressure, factor VIII replacement and discharge without signs of neurological impairment.